Makassari, .......... ......................... 2012
Kepada :
Yth. Bapak Kepala Keolisian Daerah
(Kapolda) Provinsi Sulawesi Selatan
Di
Makassar
Perihal : Permohonan Penangguhan Penahanan
An. Tsk. ....................................................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................................................................................
Umur : ....................................................................................
Pekerjaaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Bahwa pada hari ini ............. tanggal ........ ...................... 2012, saya selaku pemohon / penjamin mengajukan Permohonan Penangguhan Penahanan terhadap suami saya dengan identitas sebagai berikut :
Nama : ....................................................
Umur : .....................................................
Pekerjaaan : ........................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
Yang ditahan di Rumah Tahanan ............................................... sejak tanggal .......... Agustus 2012 dalam perkara tindak pidana “.....................................” “sebagaimana dimaksud dalam pasal ........................ KUHP.
Apabila permohonan saya diterima/dikabulkan maka saya sanggup dan bersedia :
a. Menjaga Tersangka agar tidak melarikan diri, tidak akan menghilangkan barang bukti, tidak akan mengulangi perbuatan tindak pidana serta tidak akan mempersulit proses penyidikan.
b. Sanggup menghadapkan tersangka sewaktu-waktu diperlukan untuk kepentingan Penyidikan, Penuntutan dan atau Peradilan.
c. Tersangka melaksanakan wajib lapor setiap hari Senin dan Kamis.
Demikian Permohonan ini dengan sebenar-benarnya dengan harapan kiranya permohonan ini dikabulkan.
Pemohon
............................................
